Лечение на зависимостите
Зависимостите към вещества увреждат много сфери от функционирането на индивида и изискват многостранен подход в планирането и осъществяването на лечението. 
2.1. Основни цели при лечението на зависимостите са: 
1. Постигане на пълно въздържание и/или значително намаляване на тежестта на злоупотреба и/или щетите причинени от нея. 
2. Намаляване на честотата и тежестта на рецидивите 
3. Значимо подобряване на соматичното състояние, психологическото и социално функциониране на индивида 
2.2. Основните принципи на успешно лечение на зависимости са: 
• Няма универсален лечебен подход. Избирането на подходяща форма на лечение е от основно значение за успеха на лечението.
• Лечението трябва да бъде лесно достъпно.
• Ефективното лечение на зависими пациенти е насочено към повлияване на различни потребности на пациентите, а не само на злоупотребата с психоактивни вещества.
• Лечението на зависимите пациенти трябва да се провежда от индивидуален терапевт, обучен в лечение на зависимости, или от мултидисциплинарен екип, като водещ следва да бъде специалист по психиатрия.
• Всеки пациент трябва да се лекува съобразно индивидуален план.
• Ефективното лечение изисква достатъчна продължителност: минимален период 3 месеца.
• Консултирането (индивидуално и/или групово) и психотерапията имат основна роля в ефективността на лечението.
• Медикаментите са основен елемент в лечението, като тяхната ефективност е особено значима при комбинация с консултиране и психотерапия. За пациентите с двойни диагнози, медикаментозната терапия е от решаващо значение.
• Зависимите или злоупотребяващи с психоактивни вещества пациенти, които страдат и от други психиатрични разстройства, трябва да бъдат лекувани интегративно за всички психиатрични разстройства.
• Детоксификацията е ефективна за преодоляване на физическата зависимост и като въвеждащ етап в лечението, но сама по себе си не може да предизвика дълготрайна промяна и корекция
• на зависимото поведение.
• Възможната употреба на алкохол и наркотични вещества от страна на пациентите по време на лечението следва да се мониторира редовно.
• Лечебните програми трябва да осигуряват прегледи и тестуване за ХИВ, Хепатити В и С, Туберкулоза, Сифилис и други инфекциозни заболявания, както и консултиране, което да помогне на
• пациентите да променят рисковите си поведения.
• Трайното преодоляване на зависимостта към алкохол или наркотични вещества може да е продължителен процес и често даизисква много епизоди на лечение.

2. Фази на лечението 
Лечението на зависимите пациенти включва три основни фази: 
2.1. Първата фаза е изследване, оценка, диагностициране и договориране. 
2.2. Втората фаза е детоксификация (при наличие на физическа зависимост). 
2.3. Третата фаза е разработване и прилагане на мултидименсионална стратегия за дългосрочна терапия. 
В лечението на зависимостта към опиати има две основни насоки в зависимост от модела на прилаганата терапия - лечение без използване на опиеви агонисти или дългосрочна поддържаща терапия. 
3. Фаза на оценка, диагноза и договориране 
3.1. Мултидименсионално психиатрично изследване 
To е основата на водене на лечението и включва: 
а) Подробна анамнеза за приема на вещества и за вида и степента на функционална увреда 
б) Общо-медицинска и психиатрична анамнеза и общо изследване 
в) Предишни психиатрични лечения и резултати 
г) Семейна и социална история 
д) Скрининг на кръв и урина за вещества 
е) Клинично-лабораторни изследвания. 
ж) Лабораторни тестове за коморбидни състояния 
3.2. Диагностика на зависимостите 
Диагнозата се поставя според критериите на Международната Класификация на Болестите, 10-та ревизия (МКБ-10). Критериите обхващат съчетание от физиологични, поведенчески и когнитивни явления, 
които трябва да се наблюдават заедно при пациента за определен интервал от време - 1 година. От съществено значение за оценка на случая е разпознаването на следните състояния: 
• Синдром на зависимост. Съществена е кумулативната роля на критериите за зависимост, при която белезите на физическа зависимост, особено за някои вещества, не са задължителни.
• Вредна употреба - особено важна за общата практика концепция при водене на случаи с усложнения и дисфункции.
• Абстинентен синдром.
3.3. Задължителен минимум параклинични изследвания 
а) Пълна кръвна картина с диференциално броене 
б) СГОТ, СГПТ, ГГТП 
в) Хематокрит 
г) Албуминово ниво 
д) Протромбиново време 
е) Кръвна захар, кръвна урея, бикарбонати, K, Na, Cl, за жени и Mg, и Ca. 
ж) Ro на гръден кош, ЕКГ, анализ на урината 
з) Уринна токсикология за злоупотреба с алкохол и наркотични вещества 
и) Изследвания за ХИВ, Хепатит В и С, Сифилис и Туберкулоза

3.4. Съгласуваност 
Съгласуваността на лечението с пациента и близките му се базира на обратна връзка от изследванията и оценката, информирано съгласие и сключване на терапевтичен договор. 
3.5. Лечебна среда 
При избор на лечебна среда се оценяват: 
а) Тежест на зависимостта и/или абстинентното състояние 
б) Соматични състояния и усложнения 
в) Психиатрични/поведенчески състояния и усложнения 
г) Приемане/резистентност към лечението от страна на пациента 
д) Потенциал за рецидив 
е) Наличие/липса на подкрепяща среда

3.6. Видове лечебна среда 
а) Извънболнична 
• неинтензивно извънболнично лечение
• интензивно извънболнично лечение
• програми за дневни грижи (дневен стационар)
• програми за поддържащо лечение с опиеви агонисти
б) Болнична 
• Интензивна детоксификация 
• Интензивно краткосрочно лечение 
• Средно-срочни програми 
в) В защитени условия в общността 
• Дългосрочни рехабилитациони програми
• Домове за междинно настаняване
• Жилища за съвместно живеенe
3.7. Хоспитализация 
Хоспитализира се пациент, който е в абстиненция или интоксикация и наличие на: 
а) История за тежки абстинентни симптоми 
б) Скорошни припадъци или анамнеза за припадъци в абстинентно състояние 
в) Скорошна черепно-мозъчна травма 
г) Сегашни медицински усложнения 
д) Делир или друго психотично разстройство, причинено от злоупотребата с алкохол и/или наркотични вещества 
е) Значимо недохранване или дехидратация 
ж) Синдром на Корсаков 
з) Тежка депресия и/или суициден риск 
и) Тежък запой, който не може да бъде прекратен в амбулаторни условия
4. Фаза на детоксификация 
Във фазата на детоксификация, водеща роля има фармакотерапията. Тя се провежда специфично, съобразно вида на веществото, предизвикало физическата зависимост: 
а) При алкохолна зависимост: антиепилептични средства, витамини от група В и особено В1, ноотропни, бензодиазепини, "меки" невролептици; 
б) При зависимост към кокаин и други психостимуланти: според водещия синдром, предимно антидепресанти, в съчетание с подкрепа; 
в) При зависимост към сънотворни, транквилизатори и други ЦНС депресанти: рязко или постепенно отнемане на веществото, при барбитурати - заместване с вещество с по-дълъг полуживот и пос- 
тепенно редуциране на дозата; приложение на антиконвулсанти и на ноотропни; 
г) При зависимост към опиати: отнемане с прилагане на транквилизатори, антиепилептични препарати, клонидин, витамини, и симптоматични средства; или заместване с дългодействащ перорален опиат; 
д) При зависимост към халюциногени и канабис: подкрепа, при нужда сънотворни и симптоматични средства.

5. Фаза на дългосрочна мултидименсионална терапия 
5.1. Фармакологично лечение 
В тази фаза фармакотерапията цели: 
а) Стабилизиране на общото телесно състояние и лечение на съ- 
пътстващи заболявания 
б) Повлияване на психиатрични симптоми: 
• Депресивност;
• Тревожност;
• Разстройства на съня
• Разстройства на когнитивните функции.
в) Повлияване на патологичното влечение - при алкохолна зависимост е уместно е приложението на акампросат и налтрексон. 
г) Аверзивно лечение (дисулфирам) - с ограничено приложение. 
д) Лечение с опиеви антагонисти (налтрексон) ? при опиева зависимост. 
е) Дългосрочно поддържащо лечение с опиеви агонисти (метадон, бупренорфин, субститол, LAAM) ? средство на избор при неуспешни лечения на зависимост към опиати в различни терапевтични 
модалности, когато зависимия към опиати пациент е навършил 18 години, редовно злоупотребява с опиати поне от 3 години и поне 1 година е злоупотребявал с опиатите интравенозно, пациентът се насочва към програма за субституиращо или поддържащо лечение, като с приоритет се приемат пациенти, при които са налице: бременност, заразяване с вируса на СПИН, заболяване от Хепатит В и С. 
5.2. Психосоциални методи 
5.2.1. Психотерапевтичните програми трябва да са съобразени с индивидуалните потребности на пациента. 
5.2.2. Утвърдените психотерапевтични въздействия при пациенти със зависимости в тази фаза на терапията са: мотивационно интервюиране, когнитивно-поведенческа терапия, фамилна и брачна тера- 
пия, краткосрочна фокусирана към решения терапия, групова терапия, групи за взаимопомощ и самопомощ. 
5.2.3. Професионалната психотерапевтична помощ се осъществява само от квалифициран индивидуален/групов терапевт или екип специално обучен за работа със зависими пациенти. 
За постигане на трайна промяна за зависимото поведение е необходима продължителна психо-социална работа в съответствие със цялостния индивидуален терапевтичен план.

6. Дейност на общопрактикуващите лекари и специалистите непсихиатри 
а) Общопрактикуващите лекари (ОПЛ) и специалистите непсихиатри могат да лекуват при амбулаторни условия самостоятелно само леки (до средни) по тежест неусложнени абстинентни състо- 
яние при зависими към алкохол пациенти, без суициден риск. 
б) Общопрактикуващите лекари (ОПЛ) и неспециалистите по психиатрия могат да извършват индивидуално и семейно консултиране по проблемите на зависимостите към алкохол и наркотични 
вещества, както и скрининг, ранна идентификация и кратки интервенции при идентифициране на проблемна злоупотреба с алкохол или наркотични вещества. 
в) ОПЛ и неспециалистите следва да ограничат лечението на неусложнените абстинентни състояния при зависими към алкохол в рамките на 7-14 дневен курс на лечение, след което пациентите 
да бъдат насочени за по-нататъшно лечение към специалист по психиатрия или към дипломиран психотерапевт.

7. Дейност на специалистите психиатри 
При неповлияване или неубедителен ефект от лечението на неусложнените абстинентни състояния при зависими към алкохол в рам ките на 7-14 дни, пациентът трябва да се оцени от специалист по пси- 
хиатрия за по-нататъшното поведение.Специалистът по психиатрия разполага с лимит от лечебен курс от 3 месеца в амбулаторни условия, за да постигне начална стабилизация на пациента. 
а) При липса на ефект в рамките на 3 месеца пациентът трябва да бъде преоценен и насочен към програма с по-висока интензивност на грижи - домашен стационар, дневен стационар, болнично лечение. 
б) Общата продължителност на специализираното лечение на зависимост към алкохол или наркотични вещества не бива да е помалка от 3 месеца, след което пациентът трябва да бъде оценен 
и насочен за продължителна рехабилитация. 
в) Лечение с аверзивни средства (дисулфирам) при зависимост към алкохол се извършва само от специалисти по психиатрия. 
г) Програмите за субституиращо и поддържащо лечение могат да се ръководят само от специалист по психиатрия, който е получил сертификат за обучение по реда на Наредба №24/31.10.2000 г. на 
МЗ (ДВ, бр.91/2000 г).